CIFOSE DE SCHEUERMANN


A cifose de Scheuermann representa uma das causa mais comuns de cifose estrutural, mais frequentemente diagnosticada durante a puberdade. Sua causa permanece desconhecida, mas parece relacionar-se a fatores biomecânicos. Aumento nos níveis de hormônio do crescimento tem sido documentado, de modo que os pacientes portadores dessa deformidade são mais altos do que a média para sua idade. Fatores genéticos ou ainda necrose avascular do anel apofisário vertebral (zona de crescimento do corpo vertebral) são condições definidas por outros pesquisadores, mas também sem unanimidade.

Balanço da Coluna Vertebral
A coluna vertebral apresenta uma estrutura global de modo a manter o tronco balanceado tanto no plano coronal quanto no sagital. No plano coronal, o balanceamento normal exige que uma linha vertical traçada do centro do processo odontoide (C2) intercepte exatamente o ponto médio do promotório (S1). Já no plano sagital, uma linha vertical traçada do centro do processo odontoide deve interceptar a borda posterossuperior da primeira vértebra sacral. Fisiologicamente, a coluna vertebral apresenta duas regiões cifóticas (torácica e sacral) e duas lordódicas (cervical e lombar), que atuam em conjunto para manter o balanceamento sagital. Logo, uma acentuação anômala da cifose torácica (p.ex., cifose de Scheuermann) geralmente conduz os demais segmentos a uma compensação.

Diagnóstico Diferencial
Uma possível classificação para cifoses leva em consideração sua rigidez. Uma cifose dita estrutural (p.ex., cifose de Scheuermann) apresenta alterações morfológicas no segmento vertebral acometido, o qual é rígido. Já a cifose postural é flexível, ativamente corrigível e sem comprometimento da morfologia das vértebras, discos ou outros componentes.

Evolução Natural
O padrão torácico da doença de Scheuermann, mais comum, apresenta menor tendência à progressão e a causar dorsalgia em um indivíduo adulto do que o padrão toracolombar, quando sua amplitude é menor que 75°. Em curvas maiores que 80°, o risco de progressão é elevado.

Aspectos Clínicos
A cifose de Scheuermann geralmente acomete adolescentes, não apresentando diferença de prevalência quanto ao sexo. Além da deformidade em cifose, que pode ser torácica ou toracolombar, a presença de dor é comum nos pacientes. A dor é tipicamente de caráter mecânico, piorando com o esforço físico. Geralmente, a dor cessa com a maturidade esquelética. Exceção é feita às curvas de 80°, que, além de apresentarem tendência à progressão, costumam causar dorsalgia persistente.
Ao exame físico, é típica a irredutibilidade da deformidade, que se apresenta como uma curvatura anterior e rígida do tronco do paciente. Pode-se ainda perceber retração dos músculos peitorais, isquiotibiais e flexores dos quadris. Alterações neurológicas são incomuns. 

Aspectos Radiográficos
Em seu trabalho clássico, Sorensen, caracterizou radiograficamente a doença de Scheuermann pela presença de nódulos de Schmorl, irregularidade de placas terminais e pelo encunhamento anterior de 5° ou mais de três vértebras adjacentes no ápice da deformidade. É também comum identificar diminuição dos espaços intervertebrais.

Diagnóstico Diferencial
A cifose postural e a cifose congênita são os principais diagnósticos diferenciais a serem feitos.
A cifose postural é tipicamente flexível, sendo corrigível mediante extensão ativa do tronco pelo próprio paciente. A avaliação com imagens radiográficas não demonstra alterações vertebrais. Por outro lado, a cifose congênita revela a presença de alterações de formação (hemivértebras posteriores) ou de segmentação (barras anteriores) nos exames de imagem.

Tratamento
O tratamento da cifose de Scheuermann baseia-se na gravidade e na progressão da curva, bem como na idade e na condição neurológica do paciente.
Adolescentes com cifose de até 50° sem evidência de progressão da curva devem ser seguidos clinicamente a cada 6 meses, incluindo radiografias de controle. Não há necessidade de acompanhamento após a maturidade esquelética nesses casos. Indicações para intervenção na cifose de Scheuermann são: dor, deformidade progressiva e comprometimento estético. O tratamento varia com o grau da deformidade e sua flexibilidade. Deve-se estimular exercícios posturais com fortalecimento dos extensores do tronco e musculatura abdominal, além de alongamento de isquiotibiais.
Critérios para o uso de colete incluem paciente com curva entre 50 e 80° e pelo menos 40% de correção mediante extensão passiva (medido em radiografia dinâmica). Os coletes podem ser do tipo Milwaukee quando o ápice da deformidade é proximal a T7, ou OTLS quando os ápices são distais a T7. Para um colete ser efetivo, o paciente deve ter pelo menos 12 a 18 meses de crescimento remanescente. Por fim, espera-se que 15 a 30% da correção inicial sejam perdidos após algum tempo sem o colete.
A cirurgia está indicada em curvas com mais de 80° (tendem a responder menos favoravelmente ao colete), cifose progressiva a despeito do uso de colete, dor crônica não responsiva a tratamento conservador, comprometimento neurológico ou alterações estéticas graves.
A rigor, a cifose representa um relativo encurtamento da coluna anterior. Com isso, a correção cirúrgica visa à restauração do comprimento da coluna anterior e/ou ao encurtamento da coluna posterior. Esses objetivos podem ser alcançados por meio de acessos anteriores à coluna vertebral, via toracotomia ou toracoscopia, associados a osteotomias posteriores. O encurtamento da coluna posterior pode se conseguido com a ressecção das facetas articulares intervertebrais e das margens de lâminas adjacentes na área cifótica, visando ganhar espaço para aplicação de instrumental de compressão. 

(Referência: Palazzo C. Scheuermann's disease: an update. Joint Bone Spine.2014;81(3):209-14.)
(Referência: Bezalel T. Scheuermann's disease: current diagnosis and treatment approach. J Back Musculoskelet Rehabil.2014;27(4):383-90.)

Cifose de Scheuermann